Ako ste ikad pod utjecajem marihuane otišli u pekaru i oborili rekord u jedenju masnog bureka, doživljavajući orgazam pri svakom zalogaju, poznat vam je utjecaj marihuane na povećanje apetita. To se događa jer stanice u našem živčanom sustavu sadrže receptore specijalizirane za reakciju s kanabinoidima iz marihuane. Posjedujemo ove receptore, ne da bismo mogli uživati u konzumaciji marihuane, već zato što naše tijelo proizvodi vlastite kanabinoide koji, vežući se za ove receptore, kontroliraju apetit (između ostalog). Oni nastaju iz omega-6 masnih kiselina (arahidonske kiseline) i, nažalost, čini se da pretjerana konzumacija ovih masnoća uzrokuje njihovu povećanu produkciju, odnosno debljanje.

Upravo su ovu hipotezu testirali Dr. Hibbeln i njegov tim. Svoj eksperiment dizajnirali su tako da oponaša porast u konzumaciji omega-6 masnoća u Americi tijekom 20. st. (od 1% do 8% kalorija).
Miševi koji su konzumirali hranu u kojoj je 8% kalorija dolazilo iz omega-6 masnoća imali su trostruko veću razinu vlastitih kanabinoida. Kao rezultat toga jeli su više, bili su deblji i imali su više masnog tkiva od miševa koji su dobivali samo 1% kalorija iz ovih masnoća (1).

Omega-6 masnoće, zajedno s omega-3 masnoćama, spadaju u višestruko nezasićene masnoće i našem su organizmu esencijalne. Drugim riječima, naše ih tijelo ne može samo stvarati, već ih moramo unositi hranom. Ipak, to ne govori ništa o tome koliko su zdrave i u kojim ih količinama trebamo unositi. Štoviše, sama činjenica da ih organizam sam ne proizvodi upućuje na to da nam nisu potrebne u velikim količinama - svi najvažniji lipidi u tijelu mogu se sintetizirati iz ugljikohidrata i proteina.

Upravo zbog logike "esencijalno jednako zdravo" u zadnjih 50 godina posebno smo se trudili da životinjske masnoće zamijenimo biljnim uljima bogatim omega-6 masnoćama. Dobra je vijest da smo, kao što se vidi na grafu (2), u tome zaista uspjeli. Loša je vijest da smo time postali još više pretili. Konzumacija omega-6 masnoća uzrokuje pretilost i u miševa i u ljudi.



U jednom istraživanju miševi su podijeljeni u tri skupine te su dobivali hranu identičnu po količini masnoća, proteina i ugljikohidrata, ali različitu po vrsti masnoća. Prva je skupina dobila goveđi loj (niska količina omega-6 masnoća), druga maslinovo ulje (umjerena količina omega-6 masnoća), a treća ulje šafranike (velika količina omega-6 masnoća). Miševi koji su dobivali maslinovo ulje imali su 7.5% porasta tjelesne težine, a miševi koji su dobivali ulje šafranike 12.3% porasta tjelesne težine u odnosu na miševe iz prve skupine (3).

U drugom istraživanju, 782 muškarca podijeljena su u dvije skupine i držana na kalorijski kontroliranoj prehrani pet godina. Jedna je skupina konzumirala životinjske masnoće, a druga biljna ulja bogata omega-6 masnoćama. U odnosu na skupinu koja je konzumirala životinjske masnoće, skupina koja je konzumirala biljna ulja bilježila je konstantan porast masnog tkiva i tjelesne težine te je u zadnjim godinama istraživanja u prosjeku imala 5%, odnosno 4 kilograma više (4).

Na koje još načine omega-6 masnoće potiču pretilost?

Pretili ljudi često su kritizirani jer ne vježbaju dovoljno. No, istraživanja upućuju da je to posljedica, a ne uzrok njihove pretilosti. Višestruko nezasićene masnoće jako su nestabilne i jako lako oksidiraju (5) te time oštećuju mitohondrije. Mitohondriji su mala tjelešca u našim stanicama čija je glavna uloga proizvodnja energije. Možemo ih zamisliti kao male elektrane koje, ako ne funkcioniraju pravilno, ne mogu potrošiti sve resurse, odnosno masne kiseline, iz kojih stvaraju energiju. Pretili ljudi imaju mnogo oštećenih mitohondrija te stoga i smanjenju sposobnost "potrošnje" masnih kiselina, odnosno stvaranja energije. To vodi smanjenoj tjelesnoj aktivnosti i doprinosi pretilosti (6).

Kalorijski restriktivna prehrana ne može popraviti niti ovaj problem i to je jedan od razloga zašto nije uspješna (6).

Također, omega-6 masnoće oštećuju crijevnu mikrofloru i, kao što ćemo vidjeti u jednom od slijedećih tekstova, to doprinosi pretilosti (7).


REFERENCE:
  1. Alvheim, A. R., Malde, M. K., Osei-Hyiaman, D., Hong Lin, Y., Pawlosky, R. J., Madsen, L., Kristiansen, K., Frøyland, L., Hibbeln, J. R. (2012). Dietary Linoleic Acid Elevates Endogenous 2-AG and Anandamide and Induces Obesity. Obesity (Silver Spring, Md.), 20(10), 1984–1994., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22334255
  2. Guyenet, S., “Vegetable Oil and Weight Gain”, Whole Health Source, blog, prosinac 16, 2008, http://wholehealthsources.blogspot.hr/2008/12/vegetable-oil-and-weight-gain.html
  3. Pan, D. A. and L. H. Storlien, “Dietary lipid profile is a determinant of tissue phospholipid fatty acid composition and rate of weight gain in rats,” Journal of Nutrition 123, no. 3 (March 1993): 512–19, http://pmid.us/8463854.
  4. Dayton, S. et al., “Composition of lipids in human serum and adipose tissue during prolonged feeding of a diet high in unsaturated fat,” The Journal of Lipid Research 7, no. 1 (1966): 103–11, http://pmid.us/5900208.
  5. Hulbert, A. J., “On the importance of fatty acid composition of membranes for aging,” Journal of Theoretical Biology 234, no. 2 (May 21, 2005): 277–88, http://pmid.us/15757684.
  6. Rogge, M. M., “The role of impaired mitochondrial lipid oxidation in obesity,” Biological Research for Nursing 10, no. 4 (April 2009): 356–73, http://pmid.us/19190032
  7. Brown, K., DeCoffe, D., Molcan, E., & Gibson, D. L. (2012). Diet-Induced Dysbiosis of the Intestinal Microbiota and the Effects on Immunity and Disease. Nutrients, 4(8), 1095–1119. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23016134






Kad razmišljamo o neuhranjenosti, većina ljudi prvo pomisli na djecu u Africi. No, prilično je ironično da pretile osobe, unatoč povećanom unosu kalorija, po neuhranjenosti nisu daleko od te djece.

Prema meta-analizi objavljenoj 2015. godine kod pretilih osoba nedostatak vitamina D je za 35% veći nego kod osoba normalne tjelesne težine (1). To je vrlo zabrinjavajuće jer je nedostatak vitamina D povezan sa smanjenom razinom leptina – hormona koji potiskuje glad (2, 3) i otpornošću na inzulin (4, 5). Zbog toga energija, umjesto u mišiće i organe, odlazi u masno tkivo.

Slično je stanje i s drugim nutrijentima. Pretile osobe u prosjeku imaju dvostruko manje magnezija (6), čak 68% ima manjak bakra, 74% manjak cinka (7, 8), a mnogi imaju i značajan manjak vitamina A (9), vitamina C (10), vitamina B9 i B12 (11), željeza (9, 12, 13) i selenija (14).

I epidemiološka istraživanja potvrđuju da je upravo neuhranjenost najvažniji faktor koji dovodi do pretilosti. Ta istraživanja nedvosmisleno dokazuju da je povećana konzumacija jeftine i nutritivno osiromašene procesirane hrane glavni uzrok epidemije pretilosti (15, 16).

Očekivali bi da uklanjanje deficita nutrienata dovodi do mršavljenja - i to je zaista tako.

Primjerice, u istraživanju provedenom u Kini, pretile žene koje su uzimale dodatke prehrani tijekom šest mjeseci u prosjeku su izgubile 3.6 kilograma (17). Dva velika istraživanja provedena na više od 16 000 odnosno 38 000 ljudi tijekom 10 odnosno 28 godina pokazuju da je korištenje dodataka prehrani povezano s manjim rizikom od pretilosti (18, 19).

Kao što vidite, iza pretilosti krije se mnogo ozbiljniji problem od povećanog unosa kalorija i upravo iz tog razloga dijete ne funkcioniraju. Povećani apetit i rezultirajuća pretilost zapravo su obrambeni mehanizmi tijela. U slučaju deficita određenih nutrijenata tijelo različitim hormonskim promjenama povećava apetit kako bi osiguralo unos dovoljne količine tih nutrijenata. Naravno, što je taj deficit veći, bit ćemo prisiljeni konzumirati više hrane. Time unosimo i više kalorija koje tijelo sve teže uspijeva potrošiti i one se spremaju kao masno tkivo.

Pogreška je ta što, umjesto za boljom prehranom, često posežemo za najnovijim tabletama za mršavljenje i dijetama koje putem kalorijske restrikcije ili ekstremne, nebalansirane prehrane, uzrokuju još veći nedostatak nutrijenata. Ovo objašnjava zašto dijete imaju negativne posljedice za zdravlje, odnosno zašto dovode do povećanog rizika od dijabetesa, visokog krvnog tlaka i kardiovaskularnih bolesti (20).


REFERENCE:

  1. Pereira-Santos, M., Costa, P. R. F., Assis, A. M. O., Santos, C. A. S. T. and Santos, D. B. (2015), Obesity and vitamin D deficiency: a systematic review and meta-analysis. Obesity Reviews, 16: 341–349., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25688659
  2. Henendez C, Lage M, Peino R, Retinoicacid and vitamin D(3) powerfully inhibit in vitro leptin secretion by human adipose tissue. J Endocrinol. 2001 Aug; 170(2): 425-31 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11479138
  3. Maetani, M., Maskarinec, G., Franke, A. A., & Cooney, R. V. (2009). Association of Leptin, 25-Hydroxyvitamin D, and Parathyroid Hormone in Women. Nutrition and Cancer, 61(2), 225–231., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19235038
  4. Nagpal, J., Pande, J. N. and Bhartia, A. (2009), A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of the short-term effect of vitamin D3 supplementation on insulin sensitivity in apparently healthy, middle-aged, centrally obese men. Diabetic Medicine, 26: 19–27., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19125756
  5. von Hurst, P.R., Stonehouse, W., Coad, J. (2010), Vitamin D supplementation reduces insulin resistance in South Asian women living in New Zealand who are insulin resistant and vitamin D deficient-a randomised, placebo-controlled trial. British Journal of Nutrition, 103(4): 549–555. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19781131
  6. Takaya, J. et al. (2010), “Intracellular magnesium of obese and type 2 diabetes mellitus children,” Diabetes Therapy, no. 1: 25–31, http://pmid.us/22127671.
  7. de Luis, D.A., Pacheco, D., Izaola, O., Terroba, M.C., Cuellar, L., Cabezas, G. (2013), Micronutrient status in morbidly obese women before bariatric surgery. Surgery for Obesity and Related Diseases, 9 (2): 323-7., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22033193
  8. de Luis, D. A., “Zinc and copper serum levels of morbidly obese patients before and after biliopancreatic diversion: 4 years of follow-up,” Journal of Gastrointestinal Surgery 15, no. 12 (December 2011): 2178–81, http://pmid.us/21826547
  9. Lefebvre, P., Letois, F., Sultan, A., Nocca, D., Mura, T.,, Galtier, F. (2014), Nutrient deficiencies in patients with obesity considering bariatric surgery: a cross-sectional study. Surgery for Obesity and Related Diseases, 10(3):540-6., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24630922
  10. Riess, K.P., Farnen, J.P., Lambert, P.J., Mathiason, M.A., Kothari, S.N. (2009), Ascorbic acid deficiency in bariatric surgical population. Surgery for Obesity and Related Diseases, 5(1):81-6., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18996765
  11. de Luis, D.A., Pacheco, D., Izaola, O., Terroba, M.C., Cuellar, L., Cabezas, G. (2013), Micronutrient status in morbidly obese women before bariatric surgery. Surgery for Obesity and Related Diseases, 9(2):323-7., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22033193
  12. Moschonis, G., Chrousos, G.P., Lionis, C., Mougios, V., Manios, Y. (2012), Association of total body and visceral fat mass with iron deficiency in preadolescents: the Healthy Growth Study. British Journal of Nutrition, 108(4):710-9., http://pmid.us/22088365
  13. Salgado, W., Modotti, C., Nonino, C.B., Ceneviva, R. (2014), Anemia and iron deficiency before and after bariatric surgery. Surgery for Obesity and Related Diseases, 10(1):49-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24071485
  14. Alasfar, F. et al. (2011), Selenium is significantly depleted among morbidly obese female patients seeking bariatric surgery. Obesity Surgery, 21(11):1710-13., http://pmid.us/21633821.
  15. B. A. Swinburn, G. Sacks, K. D. Hall et al., “The global obesity pandemic: shaped by global drivers and local environments,” The Lancet, vol. 378, no. 9793, pp. 804–814, 2011. http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)60813-1/abstract
  16. M. N. Riaz, M. Asif, and R. Ali, “Stability of vitamins during extrusion,” Critical Reviews in Food Science and Nutrition, vol. 49, no. 4, pp. 361–368, 2009. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19234945?dopt=AbstractPlus
  17. Li, Y. et al., “Effects of multivitamin and mineral supplementation on adiposity, energy expenditure and lipid profiles in obese Chinese women,” International Journal of Obesity 34, no. 6 (June 2010): 1070–77, http://pmid.us/20142823.
  18. Nachtigal, M. C. et al., “Dietary supplements and weight control in a middle-age population,” The Journal of Alternative and Complementary Medicine11, no. 5 (October 2005): 909–15, http://pmid.us/16296926.
  19. Mursu, J. et al., “Dietary supplements and mortality rate in older women: The Iowa Women’s Health Study,” Archives of Internal Medicine 171, no. 18 (October 10, 2011): 1625–33, http://pmid.us/21987192.
  20. Dulloo, A. G. et al., “Pathways from weight fluctuations to metabolic diseases: Focus on maladaptive thermogenesis during catch-up fat,” issue supplement 2, International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders 26 (September 2002): S46–57, http://pmid.us/12174328.







Prije 2400 godina Hipokrat je predložio „najbolji“ način mršavljenja: manje jesti i više se kretati (1). U međuvremenu smo kao društvo jako napredovali: otkrili smo da bolesti ipak nisu, kako je to Hipokrat tvrdio, posljedica neuravnoteženih tjelesnih sokova, shvatili smo da je zemlja okrugla, a srpska pjevačica Ljupka Stević snimila je pjesmu s Američkim reperom Snoop Doggom. Do danas su mnoga istraživanja testirala Hipokratovu strategiju mršavljenja. Nažalost, utvrđeno je da ta metoda ne vodi do uspjeha. Analiza 31 istraživanja kalorijski restriktivnih dijeta pokazala je da niti jedna dugoročno nije imala učinka ​(2).

Ljudi se ne mogu dugo pridržavati kalorijski restriktivnih dijeta i, gotovo uvijek, kad se vrate na prijašnju prehranu, vrate i izgubljene kilograme. Da frustracija bude veća, često se udebljaju za još koji kilogram (2). Najizraženije je to kod tinejdžerica. One koje redovito odlaze na dijete pod trostruko su većim rizikom da unutar četiri godine postanu pretile ​(3). Unatoč tome, liječnici i dalje nastavljaju s 2400 godina starom tradicijom te pritom zanemaruju metaboličke, hormonske i neurološke promjene koje se odvijaju tijekom dijete.

Dokazano je da dijete povećavaju razinu hormona koji potiču apetit, a snižavaju razinu hormona koji smanjuju apetit. ​U istraživanju objavljenom u jednom od najuglednijih medicinskih časopisa, The New England Journal of Medicine, pretile su osobe stavljene na restriktivnu dijetu koja se sastojala od posebnih shakeova i povrća te su tijekom 10 tjedana u prosjeku izgubile 13 kilograma. Međutim, ispitanici su praćeni još godinu dana. Unatoč velikoj motiviranosti te savjetovanjima s nutricionistima, nisu uspjeli zadržati sve izgubljene kilograme. Nakon godinu dana još su uvijek osjećali veću glad nego na početku istraživanja. Tijelo im je bilo u stanju gladovanja: razina grelina, “hormona gladi”, bila je 20% veća nego na početku istraživanja, dok je razina leptina, “hormona sitosti”, bila manja. Vrijednosti šest drugih hormona također su se promijenile (4).

Suvremena istraživanja pokazala su da se, osim hormonskih promjena, za vrijeme mršavljenja u tijelu odvijaju i neurološke promjene. Nakon mršavljenja, područja u mozgu odgovorna za nagradu postaju puno aktivnija, dok područja odgovorna za samokontrolu smanjuju aktivnost (5). Kao rezultat toga, mozak povećava želju za hranom do te mjere da hrana postaje opsesija.

Ako tome dodamo činjenicu da se tijekom dijete usporava metabolizam zbog čega, kako bismo održali postignutu težinu, moramo jesti još manje (6), jasno je da nismo pretili zato što imamo neki "psihološki nedostatak". Samoizgladnjivanje nije prirodno i naše je tijelo tijekom evolucije razvilo brojne mehanizme kojima nas od toga štiti.



REFERENCE:

  1. Precope, J., Hippocrates on diet and hygiene (London: Zeno, 1952). 
  2. Mann T, Tomiyama AJ, Westling E, Lew AM, Samuels B, Chatman J., Medicare's search for effective obesity treatments: diets are not the answer, Am Psychol. 2007 Apr; 62(3): 220­-33., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17469900 
  3. Stice, E. et al., “Naturalistic weight­-reduction efforts prospectively predict growth in relative weight and onset of obesity among female adolescents,” Journal of Consulting and Clinical Psychology 67, no. 6 (December 1999): 967–74, http://pmid.us/10596518
  4. Sumithran, P. et al., “Long-­term persistence of hormonal adaptations to weight loss,” The New England Journal of Medicine 365, no. 17 (October 27, 2011): 1597–604, http://pmid.us/22029981. Parker­ Pope, T., “The fat trap,” The New York Times Magazine, December 28, 2011, http://www.nytimes.com/2012/01/01/magazine/tara-parker-pope-fat-trap.html?_r=0
  5. Rosenbaum, M., Kissileff, H. R., Mayer, L. E. S., Hirsch, J., & Leibel, R. L. (2010). Energy Intake in Weight­Reduced Humans. Brain Research, 1350, 95–102. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20595050 
  6. Leibel R, Rosenbaum M, Hirsch J. Changes in energy expenditure resulting from altered body weight. N Eng J Med. 1995;332:621–28. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7632212






U Hrvatskoj 60% odraslog stanovništva pati od prekomjerne tjelesne težine,​ a njihov je broj u stalnom porastu (1). Naravno, krivicu pripisujemo ljudima koji imaju taj problem, uvjereni kako bi sve bilo u redu kad bi jeli manje i umjesto dizala koristili stepenice. Uzrok epidemije debljanja zasigurno je taj što unose više energije nego što uspiju potrošiti. Tako smo barem čuli na satu fizike dok je profesor objašnjavao prvi zakon termodinamike po kojem se energija ne može stvoriti ni iz čega, a niti uništiti. Budući da pretpostavljamo da i debeli ljudi podliježu zakonima fizike, savjetujemo im da odu na restriktivnu dijetu, a kada nakon dva tjedna pokleknu uputimo ih psihijatru koji ih uvjerava da hranom zapravo nadoknađuju neuzvraćenu majčinu ljubav iz djetinjstva. Sigurni smo da imaju neki psihološki problem, jer, zašto bi inače bili tako loši u samoizgladnjivanju?

Istina je da pretile osobe unose više energije nego što je troše. Međutim, to nam i dalje ne govori ništa o uzroku njihove pretilosti. Zamislite sljedeću situaciju. Putujete vlakom i gužva je. Imajući na umu da željeznicom u Hrvatskoj gotovo nitko ne putuje jer je sporija od Internet Explorera, pitate prijatelja do sebe zašto je u vlaku takva gužva. Očekujući čuti neki pravi uzrok, primjerice da je meteor pao na autobusni kolodvor ili pak da je država počela studentima financirati prijevoz (zašto bi inače ljudi putovali HŽ-­om), on vam odgovara da je gužva zato što “više ljudi ulazi u vlak nego što ih izlazi”. Taj odgovor ima jednako smisla koliko i tvrdnja da smo pretili jer “unosimo više kalorija nego što ih trošimo”.

Ali, zašto mi zapravo sve više jedemo? Ljudski ogranizam nije pasivni stroj koji funkcionira po jednostavnim matematičkim formulama. Mi posjedujemo na tisuće enzima i hormona veoma kompleksnog medudjelovanja koji, između ostalog, kontroliraju glad, sitost i količinu energije koju imamo. Nijedna osoba nije pretila zato što je jednoga jutra odlučila unositi 100 kalorija više, već zato što je došlo do određenog metaboličkog poremećaja.​ U slijedećim tekstovima ćemo otkriti zašto dijete povećavaju ovaj problem te kojim promjenama ga možemo veoma jednostavno ispraviti.



Reference
  1. WHO, Croatia ­ WHO Country Profile. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/243291/Croatia-WHO-Country-Profile.pdf 







Slika norveškog ekspresionista Edvarda Muncha savršeno predstavlja “KRIK” svake majke
čijem je djetetu dijagnosticirana neizlječiva bolest. Mnoge majke osjećaju tjeskobu i strah jer situacija polako izmiče kontroli. Svjesni smo da se događa nešto jako loše, nešto čemu
uzrok ne znamo i nad čime naizgled nemamo kontrolu. Djeca sve češće obolijevaju od
raznih kroničnih i degenerativnih bolesti -­ čak 43% djece u SAD-­u ima dijagnosticiranu
barem jednu kroničnu bolest (1). Iz godine u godinu raste broj dijagnosticiranih tumora među djecom (2), a alergije (3), autoimune (4, 5, 6, 7), pa čak i neurološke (8) bolesti postaju svakodnevica.

Zabrinuti su i liječnici koji, u najboljoj namjeri, trudnicama savjetuju da smanje unos tzv.
“praznih kalorija”, pri tome stavljajući masnoće životinjskog podrijetla u istu kategoriju kao i
prerađenu hranu punu jednostavnih šećera. Trudnicama se preporučuje da konzumiraju
nemasno meso, mlijeko bez masnoća ili sojino mlijeko, bjelanjke i biljne masti (9, 10).

Naravno, stalo nam je da nam djeca budu zdrava i stoga pazimo da jedu što manje prirodnih masnoća. No čini se da što više slijedimo te preporuke, da su ona sve manje zdrava - vidi graf:

Slika prikazuje promjene u učestalosti određenih bolesti, kao i konzumacije raznih namirnica u razdoblju od 1989. do 2002. godine. Kao što je jasno vidljivo bolesti autizam, ADHA, IBD* i celijakija su u porastu kroz navedeno razdoblje, dok je konzumacija masnoća u padu. Namirnice koje su bogatije masnoćama poput punomasnog mlijeka i crvenog mesa zamjenjujemo obranim mlijekom i bijelim mesom.
*IBD  - Upalna bolest crijeva
Izvori: 2, 5, 7, 8, 40


Liječnicima nije jasno zašto je to tako, ali zato su vjerojatno sigurni da su predindustrijski
narodi bili neuki ulažući puno truda kako bi trudnicama osigurali upravo te “prazne kalorije”.
Naime, mnogi etnolozi izvještavali su o tome kako su se u tim narodima trudnice, ali i dojilje i parovi koji su se tek pripremali imati djecu, hranili posebnom hranom, uglavnom namirnicama životinjskog porijekla bogatim masnoćama: žumanjcima, iznutricama (jetra su bila posebno cijenjena ­- 11, 12), koštanom srži, ribljim jajima i maslacem (12). Izgleda kako su naši preci znali da to nisu “prazne kalorije”. Takva hrana najbolji je izvor vitamina topljivih
u mastima: vitamina A, D, E i K2 koji tijekom embrionalnog razvoja igraju odlučujuću ulogu u
pravilnom razvoju tkiva i organa ­- činjenica koju unatoč brojnim dokazima (13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25) nekako uspijevamo ignorirati.

Nažalost, trudnice su danas uvjerene kako trebaju jesti više mrkve i time osigurati dovoljno
vitamina A za svoju bebu. Slažem se, svakako bismo trebali jesti više mrkve. Jedini je
problem taj što u njoj, kao ni u drugom povrću, nema vitamina A. Povrće može biti odličan
izvor karotena koji naše tijelo pretvara u vitamin A, ali ta pretvorba često nije tako uspješna. Za jednu molekulu vitamina A potrebno je 10 do 28 molekula beta-­karotena (26). Ako tome dodamo i činjenicu da su za apsorpciju beta­-karotena potrebne masnoće (27), bebi u trbuhu
ne ide u korist što joj majka fanatično izbjegava maslac.

Zato ne čudi podatak da upravo trudnice, dojilje, dojenčad i mala djeca najčešće pate od
nedostatka vitamina A (28). Situacija s vitaminima D i K2 još je ozbiljnija. U istraživanju
provedenom 2008. na novorođenčadi u Poljskoj, sva su djeca imala nedostatak vitamina D
(29). U Grčkoj, koja je geografski južnije, 56% djece rođenih ljeti i 91% djece rođenih zimi
ima nedostatak vitamina D (30). Nedostatak vitamina K toliko je zastupljen da ga liječnici
smatraju normalnim fiziološkim stanjem. Sva djeca pri rođenju moraju preventivno primiti
vitamin K1 zbog hemoragijske bolesti novorođenčadi, odnosno zbog nemogućnosti grušanja krvi (31). Sva sreća što postoji moderna medicina, u suprotnome bi nam novorođenčad umirala zbog jednog sasvim “normalnog stanja”.

Glavni problem tih odrednica jest što u svim državama djeca primaju vitamin K1 (prirodno se nalazi u hrani biljnog podrijetla) unatoč brojnim dokazima da su deficitna vitaminom K2
(nalazimo ga u hrani životinjskog podrijetla). Japan je zasad jedini izuzetak (32). Svim
drugim zemljama jedino je važno da im novorođenčad spontano ne iskrvari neposredno
nakon poroda. Vitamin K1 to dobro sprječava, pa zašto bi onda djeci davali puno skuplji K2?
Njima vjerojatno nije potreban taj vitamin... Ljudska placenta zasigurno sasvim slučajno
sadrži specifične membranske transportne proteine za K2, zbog čega taj vitamin do djeteta
dolazi puno bolje nego vitamin K1 (33), a baš je mliječna žlijezda, igrom slučaja,
najuspješniji organ u pretvorbi K1 u K2. (34). Nadalje, vitamin K2 najviše nalazimo u hrani
koja služi za rast životinje, u žumanjcima i mlijeku. Razlog tome je taj što je on potreban za
aktivaciju matrix gla proteina (MGP) (35). Ovaj je protein tijekom fetalnog i postnatalnog
razvoja nužan za odlaganje kalcija u kostima, ali i za pravilan razvoj čeljusti i sinusa (36)
(također i jedan od razloga zašto danas mnoga djeca imaju premale čeljusti za smještaj
trajnih zuba).

Krajnji je rezultat nedostatka ovih vitamina tijekom djetetovog razvoja pojava kroničnih
bolesti:
  1. Istraživanje provedeno na više od 10 000 finske djece pokazalo je da davanje 2000 IU vitamina D djeci tijekom prve godine starosti smanjuje pojavu dijabetesa tipa 1 za 88% (37).
  2. Povećan unos mliječnih masti (maslaca) povezan je s manjim rizikom od astme (38).
Naši pretci u trudnoći su (i prije nje) namjerno konzumirali masnoće ­- mi ih izbacujemo,
nesvjesni da pritom djeci uskraćujemo važne nutrijente. Stoga, prije nego uđemo u neku
beskonačnu raspravu o tome jesu li nam djeca sve bolesnija zbog igračaka iz Kine ili
elektromagnetskog zračenja tostera (znanstvenici ozbiljno raspravljaju o toj temi - 39), trebali bismo se zapitati je li možda teška pothranjenost djece vitaminima topjlivim u masnoćama (ali i mnogim drugim nutrijentima) pridonijela tome.

Pratite me putem Facebook-a ovdje



Reference:
1. Bethell CD, Kogan MD, Strickland BB, Schor EL, Robertson J, Newacheck PW. A national and state profile of leading health problems and health care quality for US children: key insurance disparities and across­state variations. Acad Pediatr. 2011 May­Jun; 11(3 Suppl): S22­33: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21570014
2. Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program: http://seer.cancer.gov/
3. Kristen D. Jackson, M.P.H.; LaJeana D. Howie, M.P.H., C.H.E.S.; Lara J. Akinbami, M.D. (2013). Trends in Allergic Conditions Among Children: United States, 1997–2011. http://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db121.htm
4. Stanescu DE, Lord K, Lipman TH. The Epidemiology of Type 1 Diabetes in Children. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, 2012; 41 (4); 679-94, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23099264?dopt=Abstract?access_num=230992
5. Malaty HM, Fan X, Opekun AR, Thibodeaux C, Ferry GD. Rising incidence of inflammatory bowel disease among children: a 12­year study. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 Jan; 50(1): 27-­31 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19934770
6. Halfon N, Houtrow A, Larson K, Newacheck PW. The changing landscape of disability in childhood. Future Child. 2012 Spring; 22(1): 13-­42 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22550684
7. Tack GJ, Wieke H, Verbeek M, Schreurs W, Mulder CJJ. The Spectrum of Celiac Disease: Epidemiology, Clinical Aspects and Treatment. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology 7, 204 (2010)http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212505
8. Mandell DS, Thompson WW, Weintraub ES, et al. Trends in the diagnosis rates for autism and ADHD at hospital discharge in the context of other psychiatric diagnoses. Psychiatr Serv. 2005;56:56-­62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15637193
9. National Agricultural Library, USDA. Pregnancy, http://www.nutrition.gov/life­stages/women/women­pregnancy
10. United States Department of Agriculture, Nutritional Needs During Pregnancy. http://www.choosemyplate.gov/moms-pregnancy-breastfeeding
11. Price, WA. Nutrition and Physical Degeneration. A Project Gutenberg of Australia eBook, 2002. http://gutenberg.net.au/ebooks02/0200251h.HTML
12. Cordain L, Brand Miller J, Eaton SB, Mann N, Holt SHA, Speth JD. Plant to animal subsistence ratios and macronutrient energy estimations in Worldwide hunter­gatherer diets. American Journal of Clinical Nutrition, 2000, 71:682­-92, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10702160
13. Balmer JE, Blomhoff R. 2002. Gene expression regulation by retinoic acid. J. Lipid Res. 43: 1773-­1808, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12401878
14. Werner EA, Deluca HF. 2002. Retinoic acid is detected at relatively high levels in the CNS of adult rats. Am. J. Physiol.: Endocrinol. Metab. 282: E672­-E678, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11832372
15. Niederreither K, Dollé P. 2008. Retinoic acid in development: towards an integrated view. Nat. Rev. Genet. 9: 541-­553, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18542081
16. Eyles D, Brown J, Mackay­Sim A, McGrath J, Feron F. 2003. Vitamin D3 and brain development. Neuroscience. 118: 641-­653, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12710973
17. Ferland G. 2012a. Vitamin K and the nervous system: an overview of its actions. Adv. Nutr. 3: 204­-212, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22516728
18. Ferland G. 2012b. Vitamin K, an emerging nutrient in brain function. Biofactors 38: 151­-157, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22419547
19. Azzi A. 2007. Molecular mechanism of alpha­tocopherol action. Free Radical Biol. Med. 43: 16-­21, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17561089
20. Luo T, Sakai Y, Wagner E, Dräger UC. Retinoids, eye development, and maturation of visual function. J Neurobiol. 2006;66 (7): 677-86, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16688765
21. Rawson NE, LaMantia AS. Once and again: retinoic acid signaling in the developing and regenerating olfactory pathway. J Neurobiol. 2006; 66 (7): 653-­76, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16688760
22. Gilbert T, Vitamin A and kidney development. Nephrol. Dial Transplant. 2002;17: 78-­80, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12386298
23. Biesalski HK, Bohr D. Importance of vitamin­A for lung function and development. Mol Aspects Med. 2003; 24: 431­-440, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14585314
24. Devereux G. Early life events in asthma – diet. Pediatr Pulmonol. 2007;42 (8): 663-­73, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17595038
25. Howe AM, Lipson AH, de Silva M, Ouvrier R, Webster WS. Severe cervical dysplasia and nasal cartilage calcification following prenatal warfarin exposure. Am J Med Genet. 1997; 71 (4): 391-­6, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9286443
26. Tang G. Bioconversion of dietary provitamin A carotenoids to vitamin A in humans. Am J Clin Nutr. 2010; 91 (5); 1468S-­1473S, http://m.ajcn.nutrition.org/content/91/5/1468S.full
27. Brown MJ, Ferruzzi MG, Nguyen ML, Cooper DA, Eldridge AL, Schwartz SJ, White WS. Carotenoid bioavailability is higher from salads ingested with full­fat than with fat­reduced salad dressings as measured with electrochemical detection. Am J Clin Nutr. 2004; 80(2): 396-­403, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15277161
28. West KP. Vitamin A deficiency disorders in children and women. Food Nutr Bull. 2003; 24 (4): 78­90, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17016949
29. Kowalska J, Dobrzanska A, Gruszfeld D, Żochowska A, Malinowska E, Gołkowska M, Karczmarewicz E. High prevalence of neonatal vitamin D deficiency – rationale for reevaluation of vitamin D supplementation during pregnancy. Archives of Perinatal Medicine. 2008; 14(4), 18-­22
30. Challa A, Ntourntoufi A, Cholevas V, et al. (2005) Breastfeeding and vitamin D status in Greece during the first 6 months of life. Eur J Pediatr 164: 724­-729, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16143866
31. Stanojević M. Kontroverze oko prevencije hemoragijske bolesti novorođenčeta. Pedijatrija danas 2007;3 (1):11-­23
32. Shearer MJ, Vitamin K deficiency bleeding (VKDB) in early infancy. Blood Rev. 2009 Mar; 23(2), http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18804903
33. Iioka H, Akada S, Hisanaga H, Shimamoto T, Yamada Y, Moriyama IS, Ichijo M. A study on the placental transport mechanism of vitamin K2 (MK­4). Asia Oceania J Obstet Gynaecol. 1992 Mar; 18 (1): 49­-55, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1627060
34. Thijssen HH, Drittij MJ, Vermeer C, Schoffelen E. Menaquinone­4 in breast milk is derived from dietary phylloquinone. Br J Nutr. 2002 Mar; 87 (3):219-­26, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12064330
35. Spronk HM, Soute BA, Schurgers LJ, Thijssen HH, De Mey JG, Vermeer C. Tissue­specific utilization of menaquinone­4 results in the prevention of arterial calcification in warfarin­treated rats. J Vasc Res. 2003; 40(6): 531­-7,
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14654717
36. Price PA, et al. Excessive mineralization with growth plate closure in rats on chronic warfarin treatment. Proc Natl Acad Sci USA1982; 79: 7734–7738.: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1412066
37. Hyppönen E, Läärä E, Reunanen A, Järvelin MR, Virtanen SM. Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: a birth­cohort study. Lancet. 2001 Nov 3; 358 (9292): 1500-­3, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11705562
38. Wijga AH, Smit HA, Kerkhof M, de Jongste JC, Gerritsen J, Neijens HJ, Boshuizen HC, Brunekreef B. Association of consumption of products containing milk fat with reduced asthma risk in pre­school children: the PIAMA birth cohort study. Thorax. 2003 Jul;58 (7): 567­-72. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12832666
39. Schüz J. Exposure to extremely low­frequency magnetic fields and the risk of childhood cancer: update of the epidemiological evidence. Prog Biophys Mol Biol. 2011 Dec; 107(3): 339­42, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21946043
40. Profiling Food Consumption in America - USDA, http://www.usda.gov/factbook/chapter2.pdf







Budući da sam zbog „Bolonje“ prisiljen ići na sva predavanja, imao sam priliku i prisustvovati raznim digresijama naših sveučilišnih profesora. Jedna me profesorica posebno zabavila izjavivši da su žene danas preslabe da bi rodile bez epiduralne ili carskog reza. Moram priznati da se zaista divim njezinoj snazi da bez epiduralne izdrži žestoke bolove, no ipak mislim da bi kao doktorica znanosti trebala malo bolje proučiti literaturu.
Osim ako moja vjeroučiteljica u osnovnoj školi nije bila u pravu i žene ne trpe porođajnu bol zbog Evina grijeha, evolucija je morala nešto gadno zeznuti. Prema novijem istraživanju iz 2014. godine objavljenom u “British Journal of Obstetrics and Gynecology” rađanje je i dalje jedan od najopasnijih dana u ljudskom životu (1). Rađanje je toliko opasno da je veća vjerojatnost da umrete na dan rođenja, nego čekajući smrtnu kaznu u američkom zatvoru (1). Čini se kao da je evolucija kreirala igru “ruskog ruleta” u kojoj majka ili dijete riskiraju dobiti “fatalni metak”. Žene naprosto imaju premalu zdjelicu. Prema procjeni Svjetske zdravstvene organizacije svako deseto dijete ne može se sigurno poroditi bez carskog reza (2). Ostala se djeca jedva provuku, pri tome mučeći majku zajedno s medicinskim osobljem u prosjeku 9 sati (3). To nije normalno. Samo za usporedbu, porod kod primata, naših najbližih srodnika, traje u prosjeku 2 sata (4).
Rješenje ovoga paradoksa mogu pružiti arheološka istraživanja. Naime, nakon agrikulturne revolucije, uz opći pad zdravlja, došlo je i do drastičnog smanjenja zdjelice (5). To se odrazilo i na povećanu smrtnost djece pri porodima. Iz tablice može se iščitati kako je među lovačko-sakupljačkim društvima perinatalni mortalitet iznosio svega 0-6.5%. U narodima koji su prešli na modernu prehranu, povećao se na 18.2-31.5% (6).




Koliko je zapravo usvajanje modernih prehrambenih navika otežalo porod, možda nam najbolje oslikavaju svjedočenja doktora koji su radili među domorodačkim stanovnicima te prisustovali njihovom prelasku s tradicionalne na modernu prehranu. Jedno takvo svjedočenje nalazi se u knjizi Weston A. Price-a “Nutrition and Physical Degeneration”(7):
“Kada sam pitao voditelja bolnice, Dr. Davisa, za što je bolnica najviše bila potrebna u to vrijeme (1933), rekao je da su se potrebe pacijenata u 28 godina njegovoga rada potpuno promijenile. Tijekom svojeg rada imao je priliku liječiti tri generacije majki. Bake današnjih generacija same su, ili u pratnji još jednog člana obitelji, odlazile dalje od naselja gdje bi se bez ikakvih teškoća porodile i vratile nazad. Danas pak mlade majke dolaze u bolnicu nakon što su danima bile u trudovima. Samo to jutro imao je 2 poroda u kojima je morao kirurški intervenirati.”


Žene biraju porod bez bolova, ne zato što ih život nije dovoljno očvrsnuo, već zato što se od njih očekuje da istisnu dijete kroz premalu zdjelicu. No, posljedice napuštanja tradicionalne ljudske prehrane i prelaska na prehranu temeljenu na žitaricama nije se negativno odrazilo samo na žene, već i na cjelokupnu ljudsku vrstu – upravo će to biti tema sljedećeg posta.

Pratite me putem Facebook-a ovdje

Prijavite se na NEWSLETTER i prvi saznajte što smo izgubili prelaskom na prehranu temeljenu na žitaricama te kako možete vratiti zdravlje naših paleolitičkih predaka. 






Reference:
1. Walker KF, Cohen AL, Walker SH, Allen KM, Baines DL, Thornton JG. The dangers of the day of birth. BJOG 2014;121:714–718. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1471-0528.12544/full. Autorov blog: Thornton, J. (2014, April 24). Birth risks. http://ripe-tomato.org/2014/04/24/birth-risks/
2. WHO, HRP (2015, April). WHO statement on caesarean section rates. http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/cs-statement/en/
3. Albers et al. (1999). The Duration of Labor in Healthy Women. Journal of Perinatology, 19, 114-119. http://www.nature.com/jp/journal/v19/n2/abs/7200100a.HTML
4. Lindburg, D. G. and Hazell, L. D. (1972), Licking of the Neonate and Duration of Labor in Great Apes and Man. American Anthropologist, 74: 318–325. doi:10.1525/aa.1972.74.3.02a00040 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1525/aa.1972.74.3.02a00040/full
5. Cohen, M. N., Armelagos G. J. (1984). Paleopathology at the Origins of Agriculture. Academic Press. Tablica na blogu: Longevity/Health in Ancient Paleolithic vs Neolithic Peoples. http://www.beyondveg.com/nicholson-w/angel-1984/angel-1984-1a.shtml
6. Wells, J. C.K., DeSilva, J. M. and Stock, J. T. (2012), The obstetric dilemma: An ancient game of Russian roulette, or a variable dilemma sensitive to ecology?. Am. J. Phys. Anthropol., 149: 40–71. doi: 10.1002/ajpa.22160 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ajpa.22160/abstract
7. Price, Weston A. Nutrition and Physical Degeneration. A Project Gutenberg of Australia eBook, 2002. http://gutenberg.net.au/ebooks02/0200251h.HTML


Prema izvještaju Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, Hrvati se hrane nezdravo. I dalje konzumiramo previše masnoća, a premalo ugljikohidrata i mliječnih proizvoda (1). Ali čini se da je novac poreznih obveznika koji je država uložila u obrazovanje puka o zdravoj prehrani ipak urodio plodom (država uvijek mudro ulaže naš novac): jedemo sve manje masnoća (izbjegavamo “nezdrave” masnoće životinjskog podrijetla) i sve više žitarica. Posebno vodimo brigu kako bismo djeci osigurali zdrav doručak - po mogućnosti Čokolino koji, zajedno s obranim mlijekom čini “neophodan i uravnotežen obrok” pun vitamina i minerala za pravilan rast i razvoj djeteta. Stoga je pravi misterij kako su djeca rasla i razvijala se prije domesticiranja goveda (pretpostavimo da iz čisto praktičnih razloga nismo muzli bizone) i prije nego što smo počeli na žitaricama temeljili svoju prehranu.

Glavni nedostatak ovih smjernica je taj što su u suprotnosti s temeljnim prehrambenim karakteristikama ljudske vrste. Mnogi znanstvenici smatraju da su se karakteristike koje nas odvajaju od drugih primata, poput inteligencije i dugovječnosti, razvile kao rezultat koevolucije s prehrambenim navikama. Za razliku od naših najbližih srodnika čimpanza, koje su uglavnom konzumirale niskovrijednu, no lako dostupnu hranu poput lišća i voća, mi smo oduvijek težili visokoenergetskoj, ali zato teško dostupnoj hrani životinjskog podrijetla. Pribavljane te hrane zahtijeva veliko znanje, iskustvo te međusobnu suradnju i koordinaciju (2). To nije skupljanje sjemenki i upravo zato antropološka istraživanja ne idu u korist nutricionistima. Istraživanje aboridžinskog plemena Alyawara otkriva da su sjemenke trava, unatoč njihovoj lakoj dostupnosti, zbog energije i vremena utrošenog u skupljanje i obradu ipak najneisplativija hrana (do 10X su usporedbi s nekom drugom hranom) (3). Stoga, iako smo ih možda konzumirali i prije agrikulturne revolucije, najvjerojatnije u razdobljima gladi, sigurno nismo na njima temeljili svoju prehranu (4).
Pre-agrikulturni narodi su većinu svojih energetskih potreba zadovoljavali iz hrane životinjskog podrijetla (50-85% kalorija), a od biljne hrane su najviše cijenili energetski bogate izvore poput gomolja iz kojih su u prosjeku dobivali 15% energije (2,5). Naravno, to ne osporava važnost povrća u ljudskoj prehrani.

Otkrićem agrikulture, i u zadnje vrijeme slušajući prehrambene savjete Dr. Oz-a, čovjek je znatno promijenio svoju prehranu, no evolucijski se nije uspio prilagoditi na nju. 10.000 godina se možda čini puno, no to je manje od 500 generacija. Ili, ako više volite u stilu National Geographica, ako zamislimo cijelu ljudsku povijest kao jedan dan od 24h, mi smo se agrikulturom počeli baviti u 23:54. Ljudi tijekom paleolitika nikada nisu odvajali masnoću s mesa u strahu od srčanih bolesti (koje nikada nisu imali (6)). Štoviše, oduvijek smo konzumirali više od 30% preporučenog unosa masnoća i unosili manje ugljikohidrata (uglavnom do 20%, umjesto preporučenih 60%) (2,5)

Reference:
1. Antoić Degač, K., Laido, Z., & Kaić-Rak, A. (2011). Obilježja prehrane i uhranjenosti stanovništva Hrvatske. Hrvatski časopis za javno zdravstvo, 7(28).
2. Kaplan, H. S., K. R. Hill, J. B. Lancaster, and A. M. Hurtado, “A theory of human life history evolution: Diet, intelligence, and longevity,” Evolutionary Anthropology (2000): 156–85,
3. O'Connell, J. F. & Hawkes K. (1981). Alyawara plant use and optimal foraging theory, in Wintererhalder, B., & Smith, E. A., eds. Hunter-gatherer foraging strategies: ethnographic and archaeological analysis, 99-125.
4. O'Connell, J. F. & Hawkes K. (1985).  Optimal Foraging Models and the Case of the !Kung, American Anthropologist 87(2):401 - 405.
5. Cordain, L. et al., “Plant-animal subsistence ratios and macronutrient energy estimations in worldwide hunter-gatherer diets,” The American Journal of Clinical Nutrition 71, no. 3 (March 2000): 682–92
6. Eaton S.B., Konner M. & Shostak M. (1988): Stone agers in the fast lane: Chronic degenerative diseases in evolutionary perspective. Am. J. Med. 84, 739–749.